МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
ОЦЕНКА СУИЦИДАЛЬНОГО РИСКА И ПРОФИЛАКТИКА СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ (РУКОВОДСТВО ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ПО СОЦИАЛЬНОЙ РАБОТЕ, СОЦИАЛЬНЫХ РАБОТНИКОВ, ПСИХОЛОГОВ И ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ УЧРЕЖДЕНИЙ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ)
Инструкция по применению
УЧРЕЖДЕНИЕ-РАЗРАБОТЧИК:
«Белорусская медицинская академия последипломного образования»
АВТОРЫ: Кандидат медицинских наук, доцент Ласый Е.В. Кандидат медицинских наук Давидовский С.В. МИНСК 2009
ВВЕДЕНИЕ
Суицидальное поведение представляет собой общественную проблему. Ежегодно в мире совершается около 1 млн. самоубийств и примерно в 10 раз больше суицидальных попыток. Самоубийство, как причина смерти, занимает второе место после дорожно-транспортных происшествий. Когда человек находиться в кризисном состоянии, он не видит выхода из сложившейся ситуации, потому зачастую многие испытывают желание уйти из жизни. Чтобы понять душевное состояние человека, определить риск его намерений и попытаться как-то помочь, необходимо иметь представление о суициде.
КЛАССИФИКАЦИЯ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ
Суицидальное поведение (СП) – аутоагрессивное поведение, обусловленное, по крайней мере в минимальной степени, явным или скрытым намерением умереть и проявляющееся в виде фантазий, мыслей, представлений и действий, направленных на самоповреждение или самоуничтожение. Выделяют «внутренние» и «внешние» формы суицидального поведения.
К «внутренним» относят фантазии, мысли и образы суицидальной направленности.
Среди «внешних» выделяют две основные формы:
Самоубийство (суицид) – намеренное, осознанное и быстрое лишение себя жизни. Суицидальная попытка (парасуицид) – не закончившееся смертью намеренное самоповреждение или самоотравление, которое нацелено на реализацию желаемых субъектом изменений за счѐт физических последствий.
ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ
Суицидальные действия представляют собой один из вариантов поведения человека (независимо от наличия психического расстройства), которое может проявляться при нарушении психологической адаптации в ситуации кризиса.
Существует ряд общих закономерностей развития суицидальной активности. Суицидальный акт рассматривается как результат взаимодействия многочисленных «базовых» факторов риска (ФР) друг с другом и с «триггерными» (пусковыми) факторами (кризисная ситуация).
К базовым ФР относят множество факторов социального, демографического, религиозного, этнического, психологического, семейного и биологического характера. Соответственно этим ФР, можно выделить группы риска суицида (например, «мужчины старше 45 лет»; «люди, страдающие алкогольной зависимостью», «ВИЧ инфицированные», «страдающие онкологическими заболеваниями» и др.). Тем не менее, базовые факторы носят лишь вероятностный характер; принадлежность к группе риска не обозначает обязательного «вердикта». Риск значительно усиливается при интеграции нескольких ФР (например, «мужчина после 45-ти лет, проживающий в одиночестве, страдающий реккурентным депрессивным расстройством (РДР) и зависимостью от алкоголя»). Но для «запуска» суицидальных действий необходим пусковой фактор, которым, как правило, является конфликт или кризис. Обычно, причиной кризиса является утрата (или возможность утраты) значимого объекта (т.е., человека, материальной или духовной ценности). Примеры: смерть близкого человека; развод; утрата работы или социального статуса; утрата здоровья, постановка диагноза тяжѐлого заболевания, социальная и физическая беспомощность, утрата психологической безопасности (психоз, депрессия) и пр.
К основным ФР принято относить социально-демографические, биографические, медицинские, индивидуально-психологические и др.
I. Социально-демографические факторы суицидального риска
1) Пол. Уровень суицидов у мужчин в 3-6 раз выше, чем у женщин. Уровень суицидальных попыток несколько выше среди женщин.
2) Возраст. Уровень суицидов в популяции увеличивается с возрастом, и достигает максимума после 45-ти лет. Максимум суицидальных попыток приходится на молодой возраст – 20-29 лет.
3) Семейное положение. Уровень суицидов выше среди лиц, не состоящих в браке, разведенных, вдовых, бездетных и проживающих в одиночестве.
4) Профессиональный статус. Нарушение профессионального стереотипа (потеря работы, выход на пенсию, статус безработного) ассоциируются с увеличением риска суицида.
5) Религия. Уровни суицидов выше среди атеистов, по сравнению с верующими. Среди основных конфессий, максимальные уровни суицидов регистрируются у буддистов, минимальные у мусульман; христиане и индуисты занимают промежуточное положение.
II. Медицинские факторы суицидального риска.
6) Психическая патология. Психические расстройства являются серьѐзнейшим ФР суицида. Согласно результатам исследований ВОЗ (2002 г.), во многих случаях состояние человека на момент суицида соответствует критериям диагноза какого-либо психического расстройства. Самые частые среди них — расстройства настроения (РН), расстройства личности (РЛ) и зависимость от психоактивных веществ (ПАВ), шизофрения и другие психозы. В 31-44% случаев самоубийств эксперты ставят более одного психиатрического диагноза, т.е коморбидность расстройств значительно увеличивает риск суицида.
Депрессия. По мнению ряда исследователей умеренный или тяжѐлый депрессивный эпизод предшествует 45-70% суицидов. Риск суицида у пациентов, страдающих депрессией, является очень высоким — 8-30%. 10 Синдром зависимости от алкоголя. От 10 до 22% умирающих в результате суицида страдают алкогольной зависимостью. Уровни суицидов в выборках зависимых от алкоголя достигают 270 /100000, что почти в 20 раз превышает показатели общей популяции (14-17 /100000).
Синдром зависимости от опиатов. Уровень суицидов в выборках героиновых наркоманов значительно превышает популяционный и колеблется в диапазоне 82-350/100000.
Шизофрения. Риск суицида в этой группе пациентов почти такой же, как среди страдающих депрессией и составляет 10-12%, а уровень суицидов колеблется от 147 до 752 на 100000 пациентов в год.
Расстройства личности. Максимальный риск СП (3-9%) связан с эмоционально-неустойчивым РЛ (ЭНРЛ), для которого характерны быстрые смены настроения, напряжѐнные межличностные отношения, импульсивность, чувство «опустошѐнности» и «бессмысленности», мышление в «чѐрно-белых тонах». Характерно то, что ЭНРЛ часто сочетается с РН и зависимостью от ПАВ. Сочетание этих трѐх клинических состояний является сильнейшим предиктором СП.
Другие психические расстройства. Высокий суицидальный риск может быть ассоциирован с такими расстройствами как нервная анорексия, паническое расстройство, расстройства, связанные со стрессом и др. Как правило, предиктором суицида является не диагноз, а клиническое состояние пациента, психопатологический синдром, регистрируемый на данный момент.
7) Соматическая патология. Связь между соматической патологией и СП очень велика. По данным исследований, примерно 70% людей, совершающих самоубийство, страдают острым или хроническим заболеванием на момент смерти. Около 50% из этой группы страдают сочетанием психического расстройства и 11 соматического заболевания. Группу повышенного суицидального риска составляют больные тяжѐлыми хроническими заболеваниями. Кроме физических страданий или хронического болевого синдрома, данные заболевания приносят массу негативных социально-психологических последствий для пациента. В связи с этим, соматические заболевания часто сочетаются с депрессией или являются одной из еѐ причин.
Наибольший риск суицида связан со следующими состояниями: эпилепсия; онкологические и заболевания органов кроветворения; сердечно-сосудистые заболевания (ИБС); заболевания органов дыхания (астма, туберкулѐз); врождѐнные и приобретенные уродства; потеря физиологических функций; ВИЧ-инфекция; состояния после тяжѐлых операций и трансплантации донорских органов и тканей; среди больных с искусственной почкой. Постоянный приѐм определѐнных лекарственных препаратов может усугублять состояние депрессии у больных хроническими заболеваниями. К таким медикаментам относятся: препараты раувольфии и другие гипотензивные средства, блокаторы адренергических рецепторов, противоопухолевые и антигистаминные средства.
III. Биографические факторы суицидального риска
8) Суицидальные попытки в анамнезе
Наличие суицидальной попытки в анамнезе является одним из наиболее значимых ФР суицида и повторного парасуицида.
9) Суицидальное поведение биологических родственников
Среди биологических родственников людей, совершающих суицидальные действия, уровень суицидов выше, чем в общей популяции. Это связано как с закономерностями наследования психических расстройств, так и определѐнных поведенческих особенностей личности (импульсивность).
10) Суицидальное поведение «значимых других»
В некоторых случаях большое значение имеет копирование поведения эмоционально значимых лиц (родных, партнѐров, кумиров массовой культуры и др.). Поведение посредством моделей характерно для детей, подростков, членов религиозных сект.
11) Другие анамнестические факторы риска.
Среди других биографических факторов риска часто выделяют наличие психической патологии у близких родственников, смерть близких родственников, воспитание в условиях отсутствия родительской привязанности и др.
IV. Индивидуально-психологические факторы риска
Данные факторы отражают не столько риск СП, сколько вероятность сниженной толерантности личности к эмоциональным нагрузкам. К ним относят следующие личностные особенности: эмоциональная неустойчивость, в т.ч. в период возрастных кризов (пубертатный, инволюционный); импульсивность; эмоциональная зависимость; заниженная или завышенная самооценка; максимализм и категоричность; сильно выраженное желание достижения целей; низкая способность к вытеснению травмирующего фактора; тревожность и гипертрофированное чувство вины.
МОТИВЫ И ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ФАКТОРЫ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ
СП не является прямым следствием психического расстройства. Большая часть людей, даже с тяжелой психопатологией, никогда не совершают суицидальных действий. В то же время, некоторые люди, ранее не страдавшие психическими расстройствами, но попавшие в тяжелую социально-психологическую ситуацию, могут совершать суицидальные попытки и суициды. Обычно, провоцирующим фактором СП, даже при наличии психического расстройства, является конфликт или кризис. Например, для многих людей известие о диагнозе тяжелого заболевания (онкология, СПИД) может провоцировать мысли о суициде. Для пожилого человека, суицидальный акт может быть следствием одиночества и переживания утраты близкого человека (супруга или супруги). Ситуации межличностных конфликтов являются источниками эмоций страха, вины, стыда, которые также тяжело переносятся.
МОТИВЫ СП весьма разнообразны:
«Крик о помощи», призыв. Мотив и смысл суицидального акта (как правило, это суицидальная попытка) – обретение помощи.
Протест, месть. Провоцируется чувством «обиды», «несправедливости». Суицидальные действия (попытка или суицид) бессознательно направлены на индукцию чувства вины у значимого человека в ситуации конфликта.
Избежание непереносимой жизненной ситуации. Провоцируется неприемлемым для индивида изменением жизненной ситуации (развод, долги, перспектива выписки из отделения, уголовное наказание и пр.). С разной степенью осознанности суицидальный акт может использоваться как средство манипуляции другими. Степень его опасности для индивида может оставаться весьма высокой.
Избежание страдания. Провоцируется физическими или психологическими страданиями. Смерть или самоповреждение представляется способом их прервать.
Наказание себя. Провоцируется гипертрофированным чувством вины. Неадаптивный способ «облегчения» чувства вины – самонаказание, в том числе с помощью суицидальных актов.
Воссоединение. Мотив, исходящий из фантазии о воссоединении с любимым человеком после смерти. Такие представления могут становиться актуальными при переживании тяжѐлой утраты.
Как правило, суицидальный акт движется более чем одним мотивом. Например, депрессивный пациент может испытывать как потребность в самонаказании, так и в демонстрации своего страдания с целью поиска помощи.
К стрессовым событиям, которые часто провоцируют развитие суицидальных мотиваций, можно отнести, следующие:
Межличностные проблемы — ссоры супругом/партнерам, членами семьи, друзьями, любимыми;
Отвержение (например, членами семьи или друзьями);
Потеря – смерть близкого человека или большая финансовая потеря;
Проблемы на работе или финансовые трудности – увольнение, уход на пенсию, материальные проблемы;
Изменение социального статуса (как понижение, так и резкое повышение);
Страх наказания (в т.ч , уголовного);
Тяжелая обида, страх позора и обвинения и другие.
Мифы и факты о суициде:
Миф: говоря о желании покончить с жизнью, человек просто пытается привлечь к себе внимание.
Люди, которые говорят о самоубийстве или совершают суицидальную попытку, испытывают сильную душевную боль. Они стараются поставить других людей в известность об этом. Никогда не игнорируйте угрозу совершения самоубийства и не избегайте возможности обсудить возникшие трудности.
Миф: человек совершает самоубийство без предупреждения.
Исследования показали, что человек дает много предупреждающих знаков и «ключей» к разгадке его плана. Приблизительно 8 из 10 задумавших самоубийство намекают окружающим на это.
Миф: склонность к самоубийству наследуется.
Склонность к самоубийству не передается генетически.
Миф: самоубийства происходят только на верхних уровнях общества — среди политиков, писателей, артистов и т.п.
Известно, что суицид совершают люди всех социальных групп. Количество самоубийств на всех уровнях общества примерно одинаково.
Миф: все суицидальные личности страдают психическими расстройствами.
Не все люди, совершающие суицид, психически больны. Человек, задумавший самоубийство, чувствует безнадежность и беспомощность, не видит выхода из возникших трудностей, из болезненного эмоционального состояния. Это совсем не значит, что он страдает каким-то психическим расстройством.
Миф: не существует значимой связи между суицидом и наркоманией, токсикоманией, алкоголизмом.
Зависимость от алкоголя, наркотиков, токсических веществ является фактором риска суицида. Люди, находящиеся в депрессивном состоянии, часто используют алкоголь и другие вещества, чтобы справиться с ситуацией. Это может привести к импульсивному поведению, так как все эти вещества искажают восприятие действительности и значительно снижают способность критически мыслить.
Миф: люди задумавшие самоубийство просто не хотят жить.
Подавляющее большинство людей, задумавших самоубийство, колеблются в выборе между жизнью и смертью. Они скорее хотят избавиться от непереносимой душевной боли, нежели хотят умереть.
Миф: все действия во время суицидальной попытки являются импульсивными, непродуманными.
Не всегда так происходит. Большинство пытающихся уйти из жизни предварительно обдумывают свои действия.
Миф: суицид — редкое явление.
Это не так, суицид входит в число десяти основных причин смерти.
Миф: Если человек уже решил умереть, его невозможно остановить.
Большинство людей, имеющих суицидальные намерения, колеблются между желанием жить и желанием умереть. Обращение за помощью к специалистам говорит об этой амбивалентности и надежде найти другой выход.«Есть ошибки, которые нельзя исправить. Есть поступки, за которые не прощают. Есть решения, о которых жалеют всю жизнь. Но есть выбор, и он за нами…»
