Суицид… А проще говоря — самоубийство. Проблема, пугающая своей актуальностью в наше располагающее к стрессам и депрессиям время. Беда, которую трудно предотвратить — в большинстве случаев. Причины, побудившие человека расстаться с жизнью, часто остаются загадкой даже для родных и близких.
Психика человека в состоянии суицидального кризиса характеризуется определенными чертами:
Ограниченное восприятие ситуации – события воспринимаются в «чёрно-белых» тонах, по принципу «всё или ничего». То есть, человек не способен увидеть дополнительные возможности выхода из критической ситуации, кроме суицидального. Присутствие в речи высказываний: «Я не могу без него/неё жить», «Лучше смерть, чем позор», «Меня никогда не простят», «Без этой должности я никому не нужен» и т.п.
Безнадёжность и беспомощность – человек воспринимает своё состояние и ситуацию, как жизненный тупик. Он не видит перспектив выхода из кризиса, не способен представить своё будущее. Считает страдания бесконечными. Отрицает возможность улучшения состояния и уверен, что «никто не хочет или не в состоянии» ему помочь.
Импульсивность – эта черта может прослеживаться в поведении человека и в докризисный период. В кризисе человек может действовать, не обдумывая последствия. Часто может прибегать к актам самоповреждения.
Двойственное отношение к суициду – большинство людей не воспринимают суицидальное действие однозначно как «уход из жизни». Людям свойственно сомневаться, они часто испытывают колебания «за» и «против» определённых поступков. Человек колеблется между желанием «остаться живым и изменить ситуацию» и «желанием умереть или причинить себе боль». Эти колебания обычно проявляются в поведении и могут быть использованы окружающими, как усиление тенденции к жизни.
Воздействие на других и стремление к смерти – СП изначально имеет двойственную природу: с одной стороны оно имеет отношение к идее смерти или саморазрушения, с другой стороны, бессознательно направлено на привлечение внимания и изменение поведения окружающих. В большинстве суицидальных актов есть оба элемента. Такое поведение вызывает у окружающих страх и раздражение, они склонны изменить своё поведение, чтобы предотвратить суицид. Но сам способ манипуляции другими с помощью самоповреждения является признаком психологического неблагополучия. Суицид сильно влияет на окружающих, вызывая противоречивые чувства: гнев, страх, вину, стыд.
ОЦЕНКА РИСКА СУИЦДА У ЧЕЛОВЕКА В СОСТОЯНИИ КРИЗИСА
Признаки суицидального риска
1. Наличие суицидальных намерений
Фантазии и мысли о смерти, самоповреждении, самоубийстве. Необходимо оценить частоту, длительность и характер этих феноменов, а также способность контролировать их индивидом самостоятельно.
Безнадёжность: отсутствие надежды на улучшение состояния и возможность помощи со стороны окружающих.
Признаки «прощания»: раздача долгов, подарков, написание завещания, «прощальных» писем.
Суицидальные угрозы. Нередко высказывания носят прямой характер («Я покончу с собой»), но чаще суицидальные тенденции проявляются в косвенных угрозах типа: «Не хочу быть больше обузой…», «Лучше не жить, чем так страдать…», «Теперь я больше никого не побеспокою…», «Я вам больше не помешаю…» и т.п.
Суицидальные попытки ранее. Чем больше количество и выше тяжесть парасуицидов, тем выше вероятность дальнейшего суицидального поведения.
Степень планирования суицида. Чёткие представления индивида о времени, месте и способе суицидальных действий связаны с большим риском их реализации.
Наличие средств суицида (накапливание медикаментов, наличие огнестрельного оружия, ядохимикатов и пр.). Риск увеличивается при наличии доступа к средствам, о которых думает пациент.
2. Наличие депрессии и тревоги
Симптомы депрессии
Сниженное настроение: «потухший» взгляд, задержка дыхания, тяжёлые вздохи, необщительность, молчаливость, высказывания об отсутствии надежды, перспектив, смысла жизни.
Снижение интереса к обычным для данного человека занятиям, контактам и развлечениям. Индивид ничем не интересуется, избегает общения, просмотра телепередач, чтения и др.
Снижение, работоспособности, повышение утомляемости.
Снижение самооценки и потеря уверенности в себе. Своё прошлое, настоящее и будущее человек воспринимает как череду прошедших и предстоящих неудач, в которых винит только себя.
Чрезмерное чувство вины, беспричинное порицание себя. Субъект обвиняет себя в реальных и надуманных неудачах, берёт на себя вину за события в жизни близких, а иногда и незнакомых людей.
Повторяющиеся мысли и высказывания о смерти, самоубийстве. Суицидальные акты.
Нарушение концентрации внимания, снижение памяти, чувство интеллектуальной неполноценности. У человека может появиться ощущение, что его умственные способности необратимо снижаются и он болен каким-либо тяжёлым органическим заболеванием мозга. С уменьшением симптоматики депрессии эти симптомы проходят.
Нерешительность, чрезмерные колебания в выборе даже незначительного решения.
Заторможенность, снижение двигательной активности. Реже – тревога, беспокойное повышение двигательной активности.
Нарушения сна. Затруднения в засыпании, пробуждения по ночам, ранние пробуждения, отсутствие удовлетворённости ночным сном. Бессонница в ранние утренние часы может сопровождаться тягостными тревожными переживаниями с суицидальными мыслями.
Понижение или повышение аппетита. Понижение аппетита с потерей веса на 5% и более от обычной массы тела также говорит о тяжести состояния. В некоторых случаях повышение аппетита и увеличение веса может служить бессознательной компенсацией отсутствия удовлетворения в других жизненных сферах. Учащение употребления алкоголя также может говорить о безуспешных попытках «ухода» от тяжёлых чувств.
Снижение либидо, уменьшение потребности в сексуальной сфере.
Соматические симптомы: задержка стула, сухость слизистых, колебание артериального давления.
Тревога часто сопровождает депрессию, но может быть проявлением и других психических расстройств или сопутствовать определённым жизненным обстоятельствам. Проявляется жалобами на волнение по любым, даже самым мелким поводам, двигательным беспокойством, учащением дыхания, колебаниями артериального давления, сердцебиением, нарушениями сна, озабоченностью состоянием здоровья. Тяжёлые приступы тревоги (панические атаки) сопровождаются страхом смерти, потери рассудка. Страх и тревога могут также сопровождать бредовые переживания и галлюцинации.
3. Наличие стрессовой ситуации
Примеры стрессовых ситуаций, которые нужно принимать во внимание как возможные поводы СП: разлука/разрыв с партнёром; смерть близкого человека, утрата духовных и материальных ценностей; семейные конфликты; постановка диагноза тяжёлого заболевания; ожидание оперативного вмешательства; изменения рода деятельности или материальной обеспеченности; обвинения индивида в чём-либо и др.
4. Наличие социальной поддержки
Наличие поддержки со стороны родных, партнёров, друзей, сослуживцев, социальных служб, наличие привязанности к домашним животным могут способствовать предотвращению самоубийства. Отсутствие поддержки (проживание в одиночестве, замкнутый образ жизни или наличие враждебного, осуждающего окружения) значительно усиливает риск суицида при наличии депрессии и суицидальных намерений.
5. Желание индивида принимать помощь
Сотрудничество человека с теми, кто оказывает ему помощь, значительно увеличивает шансы на благоприятный исход критической ситуации. Эмоциональная недоступность, сокрытие суицидальных намерений, нежелание принимать помощь, сожаления о том, что ему «мешают» осуществить суицидальный замысел являются признаками неблагоприятного прогноза
СОСТОЯНИЕ ВЫСОКОГО СУИЦИДАЛЬНОГО РИСКА
Устойчивые мысли о смерти, прямые или косвенные высказывания самоповреждении или самоубийстве;
Состояние депрессии и безнадежности;
Чувства вины/тяжелого стыда/обиды/сильного страха;
Импульсивность в поведении;
Наличие стрессовой ситуации;
Выраженное физическое или душевное страдание (болевой синдром, «душевная боль»);
Отсутствие социальной и психологической поддержки;
Нежелание пациента (человека в состоянии кризиса) принимать помощь/сожаление о том, что «остался жив»;
Не принимающее и враждебное отношение окружающих (в том числе, специалистов, осуществляющих уход и поддержку) к индивидууму.
КРИЗИСНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО ПРИ ВЕРОЯТНОСТИ СУИЦИДАЛЬНЫХ ДЕЙСТВИЙ
Беседа с человеком является как способом оценки суицидального риска, так и способом облегчить его состояние. Хорошо проведенная беседа может (по крайней мере, временно) значительно снизить риск суицида.
Рекомендуется проводить беседу, руководствуясь следующими принципами:
Неотложность. Наличие признаков суицидального риска говорит о том, что беседу с человеком нельзя откладывать. Возможно, именно этому индивидууму придётся уделить больше времени и внимания, чем другим.
Конфиденциальность. Беседу следует проводить отдельно от посторонних, т.к. в присутствии других человек может не раскрыть своих переживаний. В то же время, в случае агрессивного поведения или подозрения на психоз, необходимо присутствие нескольких помощников.
Поддержка и наблюдение. Не оставляйте человека одного в состоянии высокого суицидального риска. Оставайтесь с ним как можно дольше или попросите кого-нибудь побыть с ним, пока не разрешится кризис или не прибудет помощь.
Спокойное, «принимающее» отношение. Важно показать (словами, мимикой, жестами), что вы принимаете любые жалобы человека, проявляете уважение к его мнениям и ценностям, понимаете его чувства. В дальнейшем очень многое зависит от качества взаимоотношений, установленных вначале.
Активное слушание и стимулирование выражения чувств. Человек в ситуации кризиса больше нуждается в обсуждении своей боли, фрустрации, чем в выслушивании чьих-либо советов. Важно дать ему возможность выразить чувства в его повествовании о своих переживаниях. Важно задавать стимулирующие вопросы. В начале беседы достаточно простых «открытых» вопросов о самочувствии, жалобах («Что Вас беспокоит?», «Что происходит?»). Если человек все же не решается обсуждать свои переживания, то, возможно, вам удастся вывести его на откровенность замечаниями или вопросами, которые свидетельствуют о том, что вы понимаете его чувства: «Мне кажется, вы очень расстроены», «По моему, вы сейчас заплачете» и др. Приходиться быть терпеливым и не торопить индивидуума, адаптироваться к его темпу ведения беседы. К концу беседы вопросы могут стать более конкретными. Обязательно нужно задать прямые вопросы о суицидальных мыслях, фантазиях о смерти, плане самоубийства. Сочувствующее молчание также может явиться свидетельством вашего заинтересованного и заботливого отношения.
Избегание моральных оценок. Необходимо избегать морального осуждения и обвинений. В противном случае контакт с человеком не будет продуктивным. Нужно спокойно принимать разнообразные чувства и мысли, среди которых может быть гнев и ненависть, страх, вина и стыд, желание мести, обида и др.
Избегание неоправданных утешений. Не желая того, можно усилить переживания человека банальными утешениями как раз тогда, когда он нуждается в искреннем, заботливом и откровенном участии в его судьбе. Как правило, суждение типа: «Вы на самом деле этого не сделаете», «Возьмите себя в руки», «У всех есть такие же проблемы, как у Вас», «Подумали ли Вы о близких» и другие распространённые клише воспринимаются депрессивным человеком как проявление отвержения и недоверия. Эти фразы лишь обесценивают его чувства и заставляют ощущать себя еще более ненужным и бесполезным. Если вести с человеком беседу с любовью и заботой, то это значительно снизит угрозу самоубийства.
Искренность и избегание невыполнимых обещаний. Избегайте обмана или двусмысленных замечаний, которые могут быть неверно истолкованы. Индивида нужно проинформировать, что сведения о суицидальных намерениях будут переданы другим специалистам для обеспечения его же безопасности. Необходимо определить границы своих возможностей и рассказать человеку о том, что вы можете, и что не можете сделать для него.
Неоднократное прояснение информации и проработка суицидальных мыслей. По ходу беседы некоторые темы требуют неоднократного прояснения, прежде всего, тема суицидальных мыслей и намерений.
Вопросы об этом должны задаваться несколько раз в процессе беседы в разных формулировках. Чем больше человек говорит о своих чувствах и суицидальных намерениях, тем больше вероятность того, что они снизят свою «остроту», и он станет способным рассуждать более позитивно.
Возможна следующая последовательность задаваемых вопросов:
1. Вы чувствуете тоску и беспомощность, отчаяние?
2. Чувствуете ли Вы, что никому до Вас нет дела?
3. Есть ли у Вас ощущение, что жизнь не стоит того, чтобы ее продолжать?
4. Бывают ли у Вас фантазии о смерти?
5. Бывают ли у Вас мысли о нанесении себе самоповреждений?
6. Вы чувствуете желание покончить с собой?
Если пациент утвердительно отвечает на последние вопросы необходимо уточнить следующее:
Как часто появляются мысли о самоубийстве/самоповреждении?
Представляет ли пациент конкретный способ этого действия?
Был (есть) ли у него определенный план самоубийства (время, место, обстоятельства, способ)?
Имеется ли доступ к предполагаемому способу (медикаменты, яды, оружие, др.)?
Чувствует ли он способность противостоять этим мыслям?
Что может помочь противостоять этим идеям (семья, дети, работа, друзья, оказание медицинской и психологической помощи и др.)?
Обсудить конструктивные подходы. Важно помочь индивиду определить источник психического дискомфорта, идентифицировать характер проблемы, жизненного конфликта, значимых для человека людей, которые в нём участвуют. Наиболее подходящими вопросами для стимуляции дискуссии могут быть: «Что с вами случилось за последнее время?», «Когда вы почувствовали себя хуже?», «Что произошло в вашей жизни с тех пор, как возникли эти перемены?», «К кому из окружающих они имели отношение?». Возможно, в ходе дискуссии у человека появятся идеи об альтернативных вариантах выхода из ситуации.
Поиск ресурсов поддержки. Если суть кризисной ситуации определена, то далее следует выяснение, как человек разрешал сходные ситуации в прошлом. Для инициирования можно задать вопрос: «Не было ли у вас раньше сходных переживаний?» Способы, которыми человек справлялся с кризисом в прошлом, могут быть полезны для разрешения и настоящего конфликта. Важно также выяснить, что остается позитивно значимым и ценным для человека: семья, дети, религия, работа, друзья, увлечения и пр. Отметьте признаки эмоционального оживления, когда речь зайдет о «самом лучшем» времени в жизни, особенно следите за его глазами. Что из имеющего для него значимость достижимо? Кто те люди, которые продолжают его волновать и потенциально могут ему помочь?
Оказание реальной помощи. В компетенцию социального работника входит проведение определённых социальных мероприятий и помощь в решении практических проблем, с которыми сталкиваются люди (помощь одиноким пожилым людям; пациентам с хроническими инвалидизирующими заболеваниями; лицам, утратившим работу; малоимущим семьям и пр.). Реальные, часто простые, практические действия могут сделать больше, чем пассивное наблюдение или предоставление досужих советов. Примером такой помощи может быть привлечение социальным работником внимания к проблемам и состоянию человека его родных и близких или исключение индивидуума из невнимательного или деструктивного социального окружения. При этом важно не превысить своих полномочий и компетенции, а также не давать заведомо невыполнимых обещаний.
Вселяйте надежду. Надежда помогает человеку выйти из поглощенности мыслями о самоубийстве. Саморазрушение происходит, если люди утрачивают последние капли оптимизма, а их близкие каким-то образом подтверждают тщетность надежд. Тем не менее, надежда должна исходить из реальности. Не имеет смысла говорить: «Не волнуйся, все будет хорошо», когда все хорошо быть не может. Надежда не может строиться на пустых утешениях. Надежда возникает не из оторванных от реальности фантазий, а из существующей способности желать и достигать. Умерший любимый человек не может возвратиться, как ни надейся и ни молись. Но его близкие могут открыть для себя новое понимание жизни.
Предложить план помощи. Человека нужно проинформировать о дальнейших действиях помощников, объяснить, что эффективная поддержка не может быть оказана только путём однократной беседы. Ему объясняют необходимость консультаций других специалистов (психолог, психотерапевт, психиатр). Очень важно это делать так, чтобы у человека не создалось впечатления, что от него хотят «отделаться», что его бояться и пр.
Заключение антисуицидального договора. Для того, чтобы показать человеку, что окружающие заботятся о нем, и создать чувство жизненной перспективы, помогающий специалист может заключить с ним так называемый «антисуицидальный контракт» — попросить об обещании не совершать суицидальных действий в период работы со специалистом и связаться с ним перед тем, как он решится на суицидальные действия в будущем, для того, чтобы еще раз обсудить возможные альтернативы поведения. Такие договоры (даже те, в которых контакт является исключительно телефонным), в большинстве случаев снижают суицидальный риск, поскольку представляют собой «страховочный трос», связывающий клиента и интервьера. Для достижения максимальной эффективности перед заключением антисуицидального договора, следует установить прочные терапевтические отношения.
Чего следует избегать в беседе?
Часто перебивать пациента (человека в состоянии кризиса);
Показывать, что Вы «шокированы», проявлять слишком сильные эмоции, агрессию;
Осуждать, морализировать и вступать в спор и конфронтацию.
Так, сталкиваясь с суицидальной угрозой, друзья и родственники часто реагируют следующим образом: «Подумай, ведь ты же живешь гораздо лучше других людей; тебе бы следовало благодарить судьбу». Этот ответ сразу блокирует дальнейшее обсуждение; такие замечания вызывают у человека еще большую подавленность. Ещё одно частое замечание: «Ты понимаешь, какое несчастье и позор ты навлечешь на свою семью?» Но, возможно, осознанно или нет, но это и есть один из мотивов суицидальных мыслей индивида.
Демонстрировать, что вы заняты, и что у вас нет времени;
Проявлять покровительственное отношение (разговаривать с позиций «старшего» или все знающего человека);
Допускать неясность в высказываниях;
Предлагать нереалистичные утешения;
Провоцировать на более «серьёзные» суицидальные действия;
Давать обещаний о том, что Вы сохраните «в тайне» суицидальные замыслы. Следование данным принципам общения способствует формированию доверительного контакта и даёт возможность пациенту говорить о негативных чувствах.
ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ РИСКА СУИЦИДА
При обнаружении у индивида признаков суицидального риска (прямые или косвенные суицидальные высказывания, суицидальная попытка, информация от родственников) необходимо:
Обеспечить немедленное наблюдение за ним. Для этой цели привлекается дополнительный персонал; организуется круглосуточное наблюдения.
Договориться с человеком о возможности изъять у него средства, которые могут быть применены с целью самоповреждения (медикаменты, острые предметы, верёвки и пр.).
Обеспечить контроль над доступностью средств суицида (открытые окна, острые предметы, медикаменты и др.).
Провести тщательную оценку суицидального риска, для чего могут привлекаться другие специалисты (психолог, психотерапевт, психиатр).
При выявлении признаков суицидального риска организуется консультация врача-психиатра. Порядок проведения психиатрического освидетельствования регулируется статьями 24-26 Закона РБ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Психиатрическое освидетельствование проводится добровольно, с согласия гражданина (в возрасте до четырнадцати лет — с согласия родителей либо иного законного представителя; гражданина, признанного в установленном законом порядке недееспособным, — с согласия его законного представителя). В случае отказа гражданина от психиатрического освидетельствования, оно может быть проведено, по решению врача-психиатра, без его согласия или без согласия его законного представителя в случаях, когда есть основания предполагать наличие у него тяжелого психического расстройства, которое обусловливает его непосредственную опасность для себя и (или) окружающих.
Обеспечить проведение терапевтических мероприятий, адекватных характеру и тяжести состояния. Уже первичная беседа, проводимая в эмпатической недирективной манере, без избегания темы суицидальности и неприятных чувств пациента, может способствовать установлению рабочего альянса и облегчению состояния пациента. Корректировка лечения, уточнение диагноза, принятие решения о необходимости госпитализации в психиатрический стационар осуществляется врачом-психиатром, с учётом статей 24-44 Главы 4 «Порядок оказания психиатрической помощи» «Закона…».
Наладить контакт с родственниками и другими эмоционально значимыми лицами. Родственники и/или другие близкие люди должны быть поставлены в известность о суицидальных намерениях или действиях индивида. Однако, прежде чем предоставлять информацию членам семьи, необходимо обсудить ее в общих чертах с самим человеком. Вполне возможно, что он сам укажет, кому из них должна быть адресована информация, или попросит избежать обсуждения каких-то подробностей. Во многих случаях близкие люди могут привлекаться для оказания психологической поддержки и наблюдения за индивидом.
Тьма и свет, радости и печали, счастье и страдание являются неразделимо, переплетенными нитями в ткани человеческого существования. Очень важно, если мы поможем укрепить силы и возможности попавшего в беду человека, внушив и показав ему, что кризисные проблемы обычно преходящи, а самоубийство не бесповоротно.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
ОЦЕНКА СУИЦИДАЛЬНОГО РИСКА И ПРОФИЛАКТИКА СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ (РУКОВОДСТВО ДЛЯ ПЕДАГОГОВ, ПСИХОЛОГОВ И ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ УЧРЕЖДЕНИЙ ОБРАЗОВАНИЯ)
Инструкция по применению
УЧРЕЖДЕНИЕ-РАЗРАБОТЧИК:
УО «Белорусский государственный медицинский университет»
АВТОРЫ: Кандидат медицинских наук, ассистент Пятницкая И.В. Кандидат медицинских наук, доцент Ласый Е.В. Врач-психотерапевт УЗ «ГКДПНД» Навицкая Е.В. Врач-психиатр УЗ «ВОПНД» Данилова Е.Л. МИНСК 2009
ВВЕДЕНИЕ
Сохранение и укрепление здоровья детей и подростков в Республике Беларусь является одной из главных задач различных служб и ведомств. На фоне демографических проблем в мире вопрос сохранения психического здоровья и жизни подрастающего поколения приобретает особую значимость и социальную направленность.
Ежегодно самоубийства совершают от 873 тысяч до 1 миллиона человек во всём мире, включая 163 тысяч в Европейском регионе. По данным ВОЗ, самоубийство является 13-й по счёту причиной смерти во всём мире, а в возрастном диапазоне от 15 до 35 лет в Европе оно занимает второе место после дорожно-транспортных происшествий.
Показатель суицидов среди детей и подростков в Республике Беларусь не высок и достаточно стабилен. В среднем, за последние три года, он составил 1,5 случая на 100 тысяч детского населения.
Пугающим и настораживающим является тот факт, что год от года растет количество парасуицидов (незавершенных суицидальных попыток), особенно среди лиц подросткового возраста. Только за последний год показатель незавершенных суицидов в детско-подростковой популяции вырос более чем на сорок процентов по сравнению с аналогичным периодом 2007 года и составил 25,1 случая на 100 тысяч детского населения.
Психологическое и социальное воздействие самоубийства на членов семьи и общество в целом огромно. Самоубийство одного человека оказывает непосредственное влияние в среднем на шестерых других людей. Если самоубийство происходит в учебном заведении или на рабочем месте, то психологические последствия его сказываются на сотнях людей.
Профилактика суицидального поведения у детей и подростков является системой общих и специальных мероприятий на различных уровнях социальной организации: общегосударственном и правовом, общественном и экономическом, медицинском, педагогическом, социально-психологическом и др.
К условиям успешности профилактической работы можно отнести следующее: комплексность, последовательность, дифференцированность, и своевременность. Своевременность приобретает особое значение при работе с подростками. Известный факт: подростковые суициды, в большинстве случаев, совершаются на высоте аффекта. От внимательного отношения и граммотного реагирования окружающих (родителей, педагогов, сверстников, медицинских работников) зависит реализует или остановит свой суицидальный план подросток.
Таким образом, рост числа случаев суицидального поведения в детской популяции, низкий уровень осведомленности и недостаточный уровень сотрудничества и преемственности в работе специалистов различных служб и ведомств указал на необходимость разработки данной инструкции.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ
Самоубийство (суицид) — намеренное, осознанное лишение себя жизни.
Суицидальная попытка (синонимы: парасуицид, незавершенный суицид, умышленное самоповреждение и др.) — это любое умышленное действие по причинению себе вреда, которое по той или иной причине не привело к смертельному исходу.
Суицидальное поведение — аутоагрессивное поведение, проявляющееся в виде фантазий, мыслей, представлений или действий, направленных на самоповреждение или самоуничтожение и, по крайней мере, в минимальной степени мотивируемых явным или скрытым желанием умереть.
Суицидальное поведение у детей и подростков может нести в себе как черты «манипулятивности», так и выраженные интенции к смерти. Как правило, суицидальный акт или намерения одновременно обусловлены противоречивыми мотивациями: с одной стороны — «воздействие на значимых других», попытка изменить ситуацию или «наказать» обидчика, с другой стороны — избежать психологической боли, обиды, стыда и пр. с помощью самоповреждения или смерти.
Суицидальное поведение с преимущественным воздействием на значимых других
Суицидальные акты и намерения могут носить яркий, театрализованный характер. Действия предпринимаются с целью привлечь или вернуть утраченное к себе внимание, вызвать сочувствие, избавиться от грозящих неприятностей, или наказать обидчика, вызвав у него чувство вины или обратив на него возмущение окружающих, и доставив ему серьезные неприятности. Суицидальный акт часто совершается в том месте, которое связано с эмоционально значимым лицом, которому он адресован: дома -родным, в школе — педагогам, либо сверстникам и т.д. Такого рода действия, направленные «во вне», как правило, свидетельствуют о нарушенных отношениях между ребёнком (подростком) и его ближайшим окружением (родители, сверстники и пр.). В данной ситуации можно предположить, что, либо ребёнок (подросток) не может проявить свои потребности иным (адаптивным) способом, либо его ближайшее социальное окружение игнорирует «более слабые» сигналы. Следует помнить, что даже «демонстративное» поведение может заканчиваться смертью. В качестве примера можно привести религиозные суициды — частым мотивом действий является протест, но следствием — смерть. Даже в случае полного отсутствия мотивов смерти, суицидальные акты могут носить тяжёлые последствия вследствие недоучёта ребёнком (подростком) обстоятельств, незнания летальности определённых средств (медикаменты, химикаты). Любая форма аутоагрессии требует терапевтического подхода. Ярлыки «демонстративный», «манипулятивный» привносят морализаторский и осуждающий оттенок, что препятствует налаживанию отношений с ребёнком (подростком).
Аффективное суицидальное поведение
Суицидальные попытки, совершаемые на высоте аффекта (сильных эмоций), который может длиться всего минуты, но иногда в силу напряженной ситуации может растягиваться на часы и сутки. В какой-то момент здесь может появиться мысль, чтобы расстаться с жизнью. Аффективное суицидальное поведение с трудом прогнозируется и с трудом поддается профилактике.
Суицидальное поведение с выраженными интенциями к смерти
Обдуманное, тщательно спланированное намерение покончить с собой. Поведение строится так, чтобы суицидальная попытка, по представлению подростка, была эффективной. В оставленных записках обычно звучат идеи самообвинения. Записки более адресованы самому себе, чем другим, или предназначены для того, чтобы избавить от чувства вины знакомых и близких.
ФАКТОРЫ РИСКА СУИЦИДА И ПАРАСУИЦИДА
К ситуациям риска провоцирующим подростков на совершение суицида относятся:
ситуации, переживаемые как обидные, оскорбительные, несправедливые, угрожающие их образу «я» и унижающие чувство собственного достоинства;
конфликтные отношения в семье;
смерть любимого (другого значимого человека);
разрыв отношений и межличностные конфликты;
запугивание, издевательства со стороны сверстников, длительное пребывание в роли «козла отпущения» или жертвы;
серьезные трудности в учебе и высокие требования в школе к итоговым результатам обучения (экзамены);
нежелательная беременность, аборт и его последствия;
ВИЧ-инфекция или заражение другой болезнью, передающейся половым путем;
серьезная физическая болезнь.
Семейными факторами, влияющими на суицидальность детей и подростков являются:
психические отклонения у родителей;
история самоубийства и суицидальные попытки в семье;
насилие в семье (включая психическое, физическое и сексуальное);
недостаток внимания и заботы либо излишняя родительская авторитарность, отсутствие гибкости (ригидность) в вопросах воспитания;
конфликтные ‘отношения между членами семьи и неспособность продуктивного обсуждения семейных проблем;
развод родителей.
Психические расстройства:
депрессия; девиантное поведение; психоз; расстройство адаптации.
СИМТОМЫ ОСНОВНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
Депрессия. Сочетание симптомов депрессии и проявлений антисоциального поведения описывают как самый частый предвестник самоубийства у подростков.
Школьники, страдающие депрессией, нередко обращаются к врачу с жалобами на соматические симптомы (головные боли, боли в животе, I стреляющие боли в ногах или груди).
Девочки в состоянии депрессии обычно замыкаются в себе, становятся молчаливыми, печальными и пассивными. В отличие от них мальчики чаще проявляют склонность к разрушительному и агрессивному поведению, учителям и родителям приходится уделять им много внимания. Агрессивность может приводить к изоляции и одиночеству, которые сами по себе являются факторами риска суицидального поведения.
Особенности течения депрессии в разных возрастных группах представлены в следующей таблице.
Признаки депрессии у детей и подростков (сравнительная характеристика)
| Дети | Подростки | |
| Печальное настроение | Печальное настроение | |
| Потеря свойственной детям энергии | Чувство скуки | |
| Внешние проявления печали | Чувство усталости | |
| Нарушения сна | Нарушения сна | |
| Соматические жалобы | Соматические жалобы | |
| Изменение аппетита или веса | Неусидчивость, беспокойство | |
| Ухудшение успеваемости | Фиксация внимания на мелочах | |
| Снижение интереса к обучению | Чрезмерная эмоциональность | |
| Страх неудачи | Замкнутость | |
| Чувство неполноценности | Рассеянность внимания | |
| Негативная самооценка | Агрессивное поведение | |
| Постоянное чувство вины | Непослушание | |
| Повышенная чувствительность к средовым воздействиям, сужение зоны комфорта | Склонность к бунту | |
| Чрезмерная самокритичность | Злоупотребление алкоголем или наркотиками | |
| Снижение общительности | Плохая успеваемость | |
| Агрессивные действия | Прогулы в школе |
Психозы (психотические расстройства): своеобразные нарушения мышления в виде оторванности от внешнего мира и реальных факторов, бредовых идей воздействия и управления своими действиями или мыслями посторонней силой, бредовых идей самообвинения, самоуничижения, виновности и преследования;наличие слуховых галлюцинаций императивного (вынуждающего к действию) характера. Дети слышат голос (или голоса), которые приказывает совершить суицид, «уйти из жизни».
Распространенность у детей и подростков тяжелых психических расстройств, подобных шизофрении или маниакально-депрессивному психозу является невысокой. Суицидальный риск в категории таких пациентов возрастает при сочетании психотического расстройства и злоупотребления алкоголем, наркотиками и табачными изделиями.
Расстройство адаптации: наблюдается в период адаптации к значительному изменению социального статуса (потеря близких или длительная разлука с ними, положение беженца и тому подобные) или к стрессовому жизненному событию (в том числе — серьезное физическое или психическое заболевание).
Симптомы:
депрессивное настроение, тревога, беспокойство;
чувство неспособности справиться с ситуацией, приспособиться к ней;
снижение продуктивности (плохая успеваемость, снижение внимания, памяти);
склонность к драматическому поведению, вспышки агрессии.
Нарушения поведения: возбуждение, агрессия, импульсивность, прогулы в школе и уходы из дома, вызывающее провокационное поведение, воровство, лживость, откровенное постоянное непослушание.
Среди детей и подростков с нарушениями поведения и склонных к самоубийству, многие злоупотребляют алкоголем и наркотиками. Установлено, что в данной суицидальной группе риска перед совершением суицидальной попытки каждый четвертый употреблял алкоголь или наркотические вещества. Нарушения пищевого поведения (нервная анорексия)
Расстройство, характеризующееся преднамеренным снижением веса из-за неудовлетворенности своим телосложением и внешностью. Подростки стремятся похудеть, избегая употребления калорийной пищи, снижая пищевой объем, вызывая рвоту после еды, принимая слабительные и мочегонные средства, чрезмерно занимаясь физкультурой и спортом.
Анорексия весьма часто сочетается с депрессией, суицидальный риск у этого контингента примерно в 20 раз выше, чем в общей подростковой популяции.
ЗНАКИ (ПРОЯВЛЕНИЯ) СУИЦИДАЛЬНОГО РИСКА
Поведенческие признаки:
внезапная замкнутость и отказ от общения с детьми;
употребление спиртного и/или наркотических средств;
избегающее поведение (необъяснимые или часто повторяющиеся исчезновения из дома, прогулы в школе);
безразличное или негативное отношение к своему внешнему виду;
безразличное, а иногда бравирующее отношение к ситуациям неудач в повседневной жизни;
внезапное враждебное поведение, асоциальные поступки, инциденты с правоохранительными органами, участие в беспорядках;
внезапно могут появиться проблемы концентрации внимания, снижение успеваемости, активности, неспособность к волевым ус’илиям. Особенности эмоционального состояния и особенности мышления, свидетельствующие о суицидальной угрозе:
невыносимая психологическая боль, которую хочется уменьшить любыми средствами;
разочарование в удовлетворении психологических потребностей (потребности в безопасности, возможности достичь чего-то, овладеть чем-то, необходимости дружбы или принадлежности к чему-то или к какой-то группе);
поиск решения проблем не дает результата, заводит в тупик, наводит на мысли о смерти;
присутствует беспомощность, безнадежность, чувство бессилия, невозможность что-то сделать, чувство, что никто из окружающих не может ему помочь в борьбе с его болью;
конфликт ценностей и полярность мышления. Видит вещи в черно-белом свете, либо все хорошо, либо все плохо;
противоречивость (амбивалентность) в отношениях и мышлении, например: одновременно любит и ненавидит родителей, сестер и братьев, противоречив в принятии своего решения о жизни и смерти.
Именно эта противоречивость и дает возможность вовремя предотвратить суицидальный поступок. Подросток старается сделать так, чтобы другие увидели его боль, остановили, переубедили и изменили ход его мыслей в суицидальном направлении, оставляя сигналы и ключи.
Словесные ключи:
прямые или косвенные сообщения о суицидальных намерениях: «Хочу умереть», «ты меня больше не увидишь», «я не могу больше выносить эту проблему», «скоро все это закончится»;
шутки, иронические высказывания о желании умереть, о бессмысленности жизни;
уверения в беспомощности и зависимости от других;
прощание;
сомообвинения;
сообщение о конкретном плане суицида. Поведенческие ключи:
раздача своих ценностей, долгов (начинает чинить какие-то вещи с друзьями и родителями, что бы все было в порядке);
написание «записок-завещаний»;
несоблюдение правил личной гигиены, изменение привычек сна, питания;
самоизоляция от других людей, резкое снижение повседневной активности;
частое прослушивание траурной или печальной музыки;
склонность к неоправданно рискованным поступкам. Ситуационные ключи:
психотравмирующие события, которые недавно произошли в жизни ребенка или подростка (разрыв отношений с любимым человеком, публичное оскорбление, незаслуженное наказание, конфликт с родителями и т.п.).
МОТИВЫ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ
обида, чувство одиночества, отчужденности и непонимания;
действительная или мнимая утрата любви родителей, неразделенное чувство и ревность;
переживания по поводу смерти, развода или ухода родителей из семьи;
чувства вины, стыда, оскорбленного самолюбия, самообвинения;
страх позора, насмешек или унижения;
любовные неудачи, сексуальные эксцессы, беременность;
чувство мести, злобы, протеста, угроза или вымогательство;
желание привлечь к себе внимание, вызвать сочувствие, избежать неприятных последствий, уйти от трудной ситуации;
страх наказания, нежелание извиниться;
сочувствие или подражание товарищам, героям книг или фильмов, публикаций в СМИ («синдром Вертера»).
ОЦЕНКА СУИЦИДАЛЬНОГО РИСКА
Основными «инструментами» педагогов и школьных психологов для оценки суицидального риска является беседа с подростком, наблюдение за ним, информация, полученная от третьих лиц (друзей, родственников), данные медицинской документации. Состоянию высокого суицидального риска соответствует следующее:
- Устойчивые фантазии о смерти, невербальные «знаки», мысли, прямые или косвенные высказывания о самоповреждении или самоубийстве
- Состояние депрессии
- Проявления чувства вины /тяжёлого стыда /обиды /сильного страха
- Высокий уровень безнадёжности в высказываниях
- Заметная импульсивность в поведении
- Факт недавнего/текущего кризиса/утраты
- Эмоционально-когнитивная фиксация на кризисной ситуации, объекте утраты * —
- Выраженное физическое или психическое страдание (болевой синдром, «душевная боль»)
- Отсутствие социально-психологической поддержки /не принимающее окружение
- Нежелание подростка принимать помощь /недоступность терапевтическим интервенциям /сожаления о том, что «еще жив»
Наличие хотя бы одного из вышеперечисленных состояний свидетельствует о высокой вероятности совершения суицидальной попытки.
КАК ВЕСТИ СЕБЯ С СУИЦИДАЛЬНЫМИ УЧАЩИМИСЯ?
В ШКОЛЕ Возникшие подозрения о суицидальной опасности являются показанием ряда следующих мероприятий:
1. Информирование родственников подростка о суицидальной опасности или действиях.
- Обеспечение непрерывного наблюдения за подростком как в школе, так и в семье.
- Привлечение для консультации детского психиатра или психотерапевта (с согласия родителей или официальных опекунов).
Алгоритм действия педагога-психолога при контакте с ребенком-суицидентом в различных психологических ситуациях:
А). При наличии признаков психических нарушений (бреда, галлюцинаций, психомоторного возбуждения).
К основным признакам бреда относятся ложные представления или умозаключения, в ошибочности которых пострадавшего невозможно разубедить (пример: «Я должен выброситься из окна и тогда люди перестанут болеть», «Я избран для великой миссии», «Я инопланетянин, я не могу разбиться, сейчас я вам это докажу …»).
Галлюцинации характеризуются тем, что пострадавший переживает ощущение присутствия воображаемых объектов, которые в данный момент не воздействуют на соответствующие органы чувств (слышит голоса, видит людей, чувствует запахи и прочее).
В данной ситуации требуется:
1.Сообщить родителям и вызвать бригаду скорой психиатрической помощи.
2.До прибытия специалистов следить за тем, чтобы ребенок не навредил себе и окружающим. Уберите от него предметы, представляющие потенциальную опасность. Изолируйте его от детей и не оставляйте одного.
3.Говорите спокойным голосом. Соглашайтесь с ним. Помните, что в такой ситуации переубедить пострадавшего (изменить его бредовую направленность или доказать отсутствие галлюцинаций) невозможно. Психомоторное возбуждение (потеря способность логически мыслить и принимать решения, ребенок становится похожим на животное, мечущееся в клетке: движения резкие, речь ненормально громкая, не реагирует на замечания и просьбы)
В данной ситуации:
1.Используйте прием «захват»: находясь сзади, просуньте свои руки ему под мышки, прижмите его к себе и слегка опрокиньте на себя.
2.Изолируйте от других учащихся.
3. Говорите спокойным голосом о чувствах, которые он испытывает. («Тебе хочется что-то сделать, чтобы это прекратилось? Ты хочешь убежать, спрятаться от происходящего?») 4.Не спорьте, не задавайте вопросов, в разговоре избегайте фраз с частицей «не», относящихся к нежелательным действиям, например: «Не беги — стой», «Не размахивай руками — опусти руки», «Не кричи — говори тише»). 5.Двигательное возбуждение обычно длится недолго и может смениться нервной дрожью, плачем, а также агрессивным поведением Агрессия — один из непроизвольных способов, которым организм человека «пытается» снизить высокое внутреннее напряжение. Проявление злобы или агрессии может сохраняться достаточно длительное время.
В данной ситуации:
1.Сведите к минимуму количество окружающих (но не оставайтесь сним один на один).
2.Дайте возможность «выпустить пар» (например, выговориться или«избить» диван, стул).
3.Демонстрируйте благожелательность. Даже если вы не согласны с ребенком, не обвиняйте его самого, а высказывайтесь по поводу его действий. Иначе агрессивное поведение будет направлено на вас. Нельзя говорить: «Что же ты за человек!» Следует сказать: «Ты ужасно злишься, тебе хочется все разнести вдребезги. Давай вместе попытаемся найти выход из этой ситуации». 4.Не старайтесь разрядить обстановку смешными комментариями или действиями. Б. При наличии признаков психологического дискомфорта (плача, истерики).
Плач с суицидальными высказываниями.
В данной ситуации:
1 .Не оставляйте его одного.
2.Установите с ним физический контакт (возьмите за руку, положите свою руку ему на плечо). Дайте ему почувствовать, что вы рядом.
3.Применяйте приемы «активного слушания» (они помогут ребенку выплеснуть свое горе): говорите о своих и его чувствах.
4.Не старайтесь успокоить ребенка. Дайте ему возможность выплакаться и выговориться, «выплеснуть» из себя горе, страх, обиду.
5.Задавайте минимум вопросов, не давайте советов. Ваша задача — выслушать.
Истерический припадок (длится от нескольких минут до несколько часов).
Основные признаки: сохраняется сознание, чрезмерное возбуждение, множество движений, театральные позы, речь эмоционально насыщенная, быстрая, крики, рыдания.
В данной ситуации:
1. Удалите зрителей, создайте спокойную обстановку. Останьтесь с ребенком наедине, если это не опасно для вас.
2.Неожиданно совершите действие, которое может сильно удивить (можно дать пощечину, облить водой, с грохотом уронить предмет, резко на него крикнуть).
3.Говорите короткими фразами, уверенным тоном («Выпей воды»,«Умойся»).
4.После истерики наступает упадок сил. Уложите пострадавшего спать. До прибытия родителей или медработника наблюдайте за его состоянием.
5.Не потакайте его желаниям. При контакте с суицидальным учащимся следует соблюдать баланс между дистанцией и близостью, между эмпатией и уважением.
В). В ситуациях подозрения на суицидальное поведение. Особенности коммуникации:
- сохранять понимающую и вежливую позицию;
- дать необходимые объяснения о чувствах и поведении человека в кризисе;
- принять то, что мы не всегда можем предупредить суицид;
- принять то, что суицид — это не игра и не беспомощная попытка привлечь к себе внимание; иначе говоря, к суициду нужно относиться серьезно;
- говорить с подростком о его чувствах, иначе его изоляция усиливается;
- учиться справляться с собственными страхами, в том числе через осмысление предмета и осознание его значения для себя;
- избегать моральных оценок и директивного тона в беседе; проявлять уважение к мнению и ценностям собеседника;
- избегать невыполнимых обязательств;
- иметь в себе мужество задавать нужные вопросы (максимально конкретные);
- избегать принятия решений «вместо» подростка-суицидента. Часто подростки высказывают свою удовлетворенность беседой, что усыпляет бдительность окружающих. Следует помнить, что суицидальные мысли могут легко возвращаться в течение нескольких дней или часов.
В конце беседы следует проигрывать поведение подростка в будущих кризисных ситуациях или неразрешенной текущей. Если вы чувствуете, что подросток находится в стадии риска, самое лучшее, что вы можете сделать для себя, это не заниматься этим один на один. Пусть в это будут вовлечены другие люди (родители, родственники, специалисты службы охраны психического здоровья — детские психиатры, психотерапевты, психологи).
Госпитализация в стационар осуществляется с согласия родителей или официальных опекунов ребенка и показана:
— во всех случаях повторных суицидных попыток;
— при наличии психических расстройств;
— при наличии высокого риска суицидных действий:
— устойчивых мыслей о самоубийстве; — высоком уровне решимости умереть в ближайшем будущем (в течение ближайших часов или дней);
— существовании плана, в котором используется насильственный и высоко летальный метод;- беспокойстве или панике;
— неблагоприятной семейной ситуации.
Порядок недобровольной госпитализации определен законом Республики Беларусь № 337, 1999 года «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»
ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ПРОФИЛАКТИКИ СУИЦИДОВ В УЧЕБНЫХ ЗАВЕДЕНИЯХ
- своевременное выявление учащихся с личностными нарушениями и обеспечение их психологической поддержкой;
- формирование с детьми и подростками более близких отношений путем доверительных бесед с искренним стремлением понять их и оказать помощь;
- проявление наблюдательности и умения своевременного распознавания признаков суицидальных намерений, словесных высказываний или изменений вповедении;
оказание помощи в учебе ученикам с низкой успеваемостью;
контроль посещаемости занятий и прогулов;
дестигматизация психических болезней (борьба с преобладающим стыдом перед ними), предотвращение злоупотребления алкоголем и наркотиками;
своевременное направление учащихся на лечение в связи с психическими расстройствами и злоупотреблением алкоголем или наркотиками;
осуществление мероприятий по ограничению доступа к возможным средствам самоубийства — токсическим веществам и опасным медикаментам, пестицидам, огнестрельному или иному оружию и т.п.;
формирование позитивных потребностей;
- развитие способности любить и быть любимыми; формирование умения себя занять и трудиться;
раннее формирование устойчивых интересов (спорт, искусство, познание)
организация деятельности, альтернативной отклоняющемуся поведению: кружки по интересам и спортивные секции, экскурсии и турпоходы, благотворительные акции и т.п. оказание помощи учителям и другим работникам школ в преодолении стресса на рабочих местах.
